La dieta de una población está basada en la disponibilidad de alimentos, cuyo consumo es modelado por valores sociales, poder adquisitivo, grado de instrucción, ideales estéticos, propaganda, que no suelen tener como prioridad a la salud.
Y esto nos toca muy de cerca a los nutricionistas, ya que la ciencia de la nutrición debería ponerse a la cabeza del mensaje colectivo de salud. Sin embargo, la población recibe los mensajes masivos de fuentes poco idóneas a través de comunicadores sociales, locutores empeñosos y otras figuras influyentes que no suelen ser referentes en nutrición, ni en medicina, ni en salud. A esto suma la ausencia de rigor cuando trasladan conceptos científicos al lenguaje coloquial, con las consecuentes imprecisiones y contradicciones públicas, que genera desconfianza de la población hacia sus referentes reales.
Deberíamos comenzar entonces poniendo el acento en nosotros mismos, pues constituimos la base de la pirámide de información y trabajar para ocupar el lugar que nos corresponde.
Es fundamental concentrarse en el uso apropiado del lenguaje, ser cuidadoso de la correspondencia entre la palabra y su significado, considerando no sólo lo que queremos decir, sino también cómo podría ser entendido.
Algunos 'vicios de expresión' propios del apresuramiento en la comunicación ‘intra-nutricional’trascienden a la población, contribuyendo a la 'babelización' de conceptos que suelen servir para la transformación de toda teoría en realidad (al menos virtual).
Por dar un ejemplo de entrecasa. El término 'aceite de oliva' (constituido en un 70 % por un omega 9 denominado ácido oleico), -recomendable por los beneficios cardiovasculares y normo-glucemiantes observados en las dietas mediterráneas-, suele ser utilizado como sinónimo de ácido oleico. En realidad no existe certeza si tales beneficios se deben al omega 9 o a alguna otra característica de ese aceite. ¿Podría deberse a su menor contenido de omega 6 (10 %) respecto de los aceites de semilla (> 50 %)?
El aceite de oliva es recomendado aunque provee una apreciable cantidad de la mal reputada grasa saturada (13-14 %) equivalente a la contenida en 300 g de carne vacuna (4 -5 %). Afortunadamente para quienes desaconsejan la carne por su contenido graso la población desconoce este detalle y la nutrición no lo aclara.
Contrariamente, la grasa vacuna, segunda en riqueza de ácido oleico (40 - 45 %), superando al que aportan los mejor vistos aceites de girasol (19 %), uva (15 %), maíz (28 %) y soja (24 %), no es recomendada. Esto podría justificarse si efectos indeseables de la grasa saturada vacuna (50 %) pudieran sobrepasar los beneficios de su ácido oleico y seguramente ha sucedido, instalando -la hasta ahora creencia- de que los aceites vegetales son más saludables que las grasas animales. Pero esta lógica es difícil de sostener ante la falta de evidencia de que las grasas saturadas puedan causar enfermedad cardiovascular, diabetes, osteoporosis o cáncer. Siendo así, la grasa vacuna debería ser recomendada, ya que los cinco países europeos con mayor consumo de grasa saturada tienen la menor tasa de enfermedad cardiovascular, mientras que los cinco de menor consumo ostentan la tasa más alta.
A pesar de lo antedicho el discurso científico previene sobre alimentos animales y beneficiosamente para la imagen de los comunicadores en nutrición la población general tampoco conoce esos pormenores.
Afortunadamente la indiferencia del genoma ante estas humanas contradicciones regula la síntesis de omega 9 y de ácidos grasos saturados manteniéndolos constantes en la composición de las membranas celulares: sean o no comidos.
Lo que suele variar en las membranas en función de la alimentación son los ácidos grasos que no se sintetizan, o sea los esenciales (omega 6 y 3). Estos, -en particular los omega 6 por ser mayoritarios en la alimentación occidental basada en aceites de semillas-, son el sustrato para la síntesis de tromboxanos, leucotrienos, prostaglandinas, ácido araquidónico, canabinoides y"epoxi’ derivados, implicados en mecanismos que intervienen en la producción de eventos cardiovasculares, inflamación crónica, obesidad, hipertensión y cáncer.
Suposiciones de este tipo han inculcado la condena cultural de un grupo de alimentos (carnes rojas, leche y huevos) que no se puede dudar que fueron diseñados, -o al menos dispuestos- para consumo humano. Alimentos que por compartir la composición de nuestros tejidos (riqueza acuosa y estructura proteico-lipídica), aseguran lo más básico y trascendente para el organismo. La reducción de su consumo no se ha acompañado de los resultados prometidos.
Otro ejemplo de conflicto lo da la diabetología que siendo su objetivo principal impedir la elevación de la glucemia, propone la reducción de algo que no la eleva: las grasas, en especial las saturadas.
¿Cómo podría algo que no es glucosa ni que se transforma en ella, aumentarla? Respuesta: las grasas saturadas modulan el ingreso de glucosa a las células de algunos tejidos, disminuyendo su respuesta a la insulina. Este argumento que no prueba que sean la causa de diabetes induce a suprimir a la mayoría de las carnes.
Pero la reducción de las grasas alimentarias conduce a su reemplazo mayoritario por fuentes de glucosa como los almidones (100 % glucosa sin gusto) o por azúcar (50%) van a elevar directa y súbitamente la glucemia. Cuando algunos pacientes se sorprenden de que ahora se le indiquen las harinas que hace unos años tenían que evitar, es momento de dejar de hablar de alimentos y nutrientes y referirlos como 'calorías'.
La combustión en los motores de explosión orientó a Lavoisier para encontrar en el aire espirado unos gramos de materia que siempre faltaban en sus estudios de balance entre las sustancias ingresadas y excretadas. En el anhídrido carbónico estaba la masa de carbono que restaba.
La convergencia del tramo final de la oxidación de la glucosa y de los ácidos grasos en acetil CoA hace posible que los átomos de carbono de uno y otro se transformen en el mismo gas. Esta coincidencia justifica sostener que: ‘todas las calorías son iguales’. Y esto es verdad, pero sólo al salir y siempre que sus portadores sean oxidados y que no provengan de etanol que no rinde las mismas calorías en bebedores ocasionales que en los consuetudinarios.
Aplicar el concepto de igualdad cuando los nutrientes son procesados dentro del organismo presume que el nutriente en cuestión es absorbido y oxidado en su totalidad. Presunción, porque es imposible predecir si la glucosa se transformará en glucógeno, en grasa, en pentosa o irá a parar a la orina. y si los ácidos grasos serán oxidados, depositados o eliminados como cuerpos cetónicos. Menos aun es predecible la existencia de alguna correlación entre los efectos calóricos y no calóricos de un nutriente en particular. Pero estos puntos ciegos, que no existen para los comunicadores masivos son los que les permiten priorizar el número de calorías sobre su tipo, aunque esto no lo aplican en su abominación a las grasas.
No considerar el tipo de nutriente, sólo sus calorías, lleva a desconocer sus otros efectos biológicos y a evitar expresarlo como masa o peso. Sólo cuando con la aplicación del porcentual que tienen sobre un valor calórico determinado se hace una parabólica referencia a su cantidad física.
La consideración energética de lo ingresado no es aplicable a nutrientes energéticos no digeribles (como la fibra) y a nutrientes no energéticos: como el colesterol, que lo es, aunque no se le conceda ese prestigio.
De allí, que su límite deba ser expresado en peso (300 mg/d) y que -por alguna razón que desconozco- no se relaciona con talla, corpulencia, sexo, edad, momento biológico, excreción o alguna otra cosa. ¿Todas las personas, -sin importar su corpulencia- tendrán la misma extensión de membranas celulares o será que la ingesta no tiene efecto alguno sobre esto?. Posiblemente sea esto último ya que cada célula auto- regula la síntesis de su colesterol. Siendo así, tampoco tendría sentido limitar su ingesta.
Cuando la Asociación Americana del Corazón, que ve a las grasas saturadas y al colesterol ingeridos como factores mayores de riesgo cardiovascular, comienza sus recomendaciones, aconsejando «equilibrar el ingreso con el gasto para conseguir un peso saludable», nada está diciendo sobre la cantidad de grasa a ingerir.
Luego la limita estableciéndola como un porcentaje de las calorías totales (10%) y esto parece salvar el asunto de la cantidad. Sin embargo si por mayor gasto fuese necesario aumentar el ingreso para mantener el equilibrio referido, la cantidad absoluta de grasa saturada ingerida va a aumentar, sin que nada pueda asegurar que va a ser oxidada antes de producir los efectos indeseables que se le atribuyen.
A veces la nutrición mide la cantidad de nutrientes recurriendo a su porcentual sobre calorías totales, otras veces lo hace en términos de gramos por ciento; otras veces como gramos por porción y como porcentaje del requerimiento. No es fácil comparar cosas diferentes utilizando el mismo metro pero menos aun utilizando metros de diferente longitud.
La nutrición y sus sentencias se bambolean entre la cantidad de sustratos (nutrientes) y la administración de calorías, más notorio cuando el objetivo es promover pérdida de peso.
Aceptando que disbalance energético fuera la causa (y no el mecanismo) de las variaciones de peso, su aplicación al tratamiento del sobrepeso y la obesidad puede formularse y expresarse de diferentes maneras:
1. Comiendo menos, manteniendo constante el gasto = dieta hipoenergética (produce balance deficitario).
2. Comiendo menos + el agregado de ejercicio, conocido como: dieta + ejercicio. Encubre el mismo concepto (dieta hipoenergética), ya que la causa del déficit no lo hace diferente.
3. Fijando el ingreso y aumentado el gasto: también es dieta hipoenergética encubierta.
4. Ejercicio sin dieta (alimentación 'ad libitum'): no produce disbalance .
Las tres primeras son exitosas para perder peso. En general fracasan como tratamiento de la obesidad, posiblemente porque consideran al balance energético como su causa, y no al hambre en exceso.
Los orígenes del hambre excesivo, -que por crónico y progresivo no anticipa nada bueno en el largo plazo-, no son objeto de esta nota: sólo mencionar que podrían encontrarse en la intimidad de los tejidos o provenir del medio ambiental.
En el primer caso depende de un particular funcionamiento del sistema de señalización del balance de nutrientes, cuando por ejemplo, la resistencia a la leptina informa al cerebro una‘falsa delgadez’.
Ejemplo del segundo caso, el ambiental, es la obesidad inducida por la dieta.
Cincuenta años de dietas hipocalóricas y de fatigantes ejercicios que no hacen más que exacerbar el hambre han dado lugar a propuestas alimentarias, -generalmente relacionadas más que con el tipo de nutriente a consumir, con la cantidad consumida, apuntando a reducir el hambre.
Lo anterior resume que las estrategias nutricionales para perder peso pueden ser:
a. Cuantitativas, conceptualmente 'menos de lo mismo'. Limitan cantidad.
b. Cualitativas, cambio de calidad sin limite de cantidad. Conceptualmente 'comer distinto'. Son ejemplo las dietas Atkins, Mediterránea, Ornish, de la Zona, etc.
El LookAHEAD (Action for Health in Diabetes Study) fue un estudio randomizado y controlado para evaluar a lo largo de 13.5 años los efectos de cambios en el estilo de vida en 5.100 diabéticos con sobrepeso. Combinó estrategias conductuales para la aplicación de dieta hipocalórica (1.200 a 1.800 Kcal, de dos tipos: a. baja en calorías - baja en grasas y b. baja en calorías - baja en carbohidratos) + 175 min/sem de ejercicio supervisado, en ambos casos y seguimiento personal, telefónico e informático.
El objetivo mínimo fue reducir al menos un 7 % el
peso inicial. Al cabo de 4 años la pérdida no llegaba al 5 % (peso promedio perdido 4.9 kg), que sirve a pocos para regresar a la categoría normal.
Sin embargo, el resumen del estudio concluye: «Obese individuals can lose weight by following reducing diets that vary widely in macronutrient composition»(1). Una inferencia, ya que la población estudiada no era obesa, continuando «Caloric restriction, however, rather than macronutrient composition, is the key determinant of weight loss»(2). De ambas frases se desprende la reparación de una injusticia, -que las grasas no tienen mayor influencia sobre el peso- cosa que era de esperar de dietas de igual aporte energético.
Si bien las dietas hipocalóricas suelen corregir, -como podría esperarse-, los problemas causados por sobrealimentación, de esto no debería inferirse el exceso de energía es la causa de ellos.
Comer menos calorías manteniendo las proporciones es comer menos cantidad de cada uno de los nutrientes siendo en ocasiones la reducción de algún componente no identificable bajo el paraguas del balance energético, que a veces ni siquiera es energético, la causa del resultado.
Pero en ocasiones la sola reducción de las calorías, -para las que no existen receptores, hormonas, depósitos, ni respuesta biológica conocida-, no basta.
Se plantea entonces la combinación de las estrategias mencionadas apelando al arte del nutricionista guiado por el sentido común al servicio de la clínica. Esta combinación aumenta la'especificidad' de la dieta respecto de algunas cuestiones puntuales, como la reducción de fructosa ante la existencia de hígado graso, por dar un ejemplo.
Una dieta diseñada en base al contenido energético por definición desconoce la existencia y el efecto de componentes 'acalóricos' ingeridos, de posible influencia sobre el metabolismo o el sistema de recompensa como esas 'no calorías' (sal, condimentos, edulcorantes, etc.) que comemos con tanto gusto que siempre parecen pocas...
A propósito, 'menos de lo mismo' pone en primer plano estudios prospectivos en animales y poblacionales en humanos, demostrando que la reducción del ingreso en un 40 % prolonga la vida. No por alargar el programa de existencia sino por disminuir la aparición de enfermedades que la interrumpen prematuramente.
Este hecho invita a preguntarse si no es más trascendente este propósito que el de reducir el exceso de grasa corporal y analizar en que medida se superponen. La restricción alimentaria queda así sometida a redefinición ya que no podría llamarse restricción a un modelo que mejora la expectativa de vida, más aun cuando se podría conseguir adoptando dietas cualitativas que liberan el consumo a la necesidad del sujeto. ¡Si comiendo libremente se prolonga la vida y se evitan enfermedades..., bienvenida la restricción!
En nuestro quehacer el significado de ‘restricción’ es prejuicioso y peligroso.
Prejuicioso porque suena a prohibición y peligroso porque propone sostener la misma alimentación que estaba asociada con el riesgo.
No es propósito abordar la discusión sobre la aplicación correcta del término restricción pero al menos citar que deberían distinguirse:
a. restricción energética por imposibilidad de alimentarse;
b. restricción por privación voluntaria del ingreso y
c: restricción por reducción espontánea de la necesidad de comer.
Por último, una consideración al momento de las comidas. No respetar los ritmos circadianos del organismo suele ser perjudicial. Animales experimentalmente insuficientes cardíacos a quienes se les van cambiando los fotoperiodos para desacompasar su ritmo circadiano, mueren antes.
Los humanos estamos provistos de un 'reloj hipotalámico' que responde a la luz y que a su vez está sincronizado con numerosos 'relojes químicos" distribuidos en órganos y tejidos. Estos últimos, al ser co-regulados por el primero y por señales metabólicas y alimentarias consiguen sincronizar los ritmos metabólicos y comportamentales, con los del mundo exterior.
Pero la nutrición suele prescribir las comidas en función de conveniencias de tipo social y de organización doméstica, más que para sincronizarlas con el ritmo del universo. ¿Daría lo mismo comer (o recibir un nutriente determinado) cuando una hormona (cortisol, hormona de crecimiento, insulina, glucagon, por citar algunas) o un factor de transcripción (FOXO 1, mTOR, por citar otros) determinados, están elevados? ¿O es mejor hacerlo cuando están bajos?
Esto cobra singular importancia en la alimentación por vía de excepción ¿Tendrá igual efecto aportar glucosa, aminoacidos o triglicéridos cuando la hormona de crecimiento, insulina e IGF-1 están elevados (estado anabólico)? ¿O sería mejor hacerlo cuando lo están los corticoides y el glucagon (estado antiinflamatorio)?
El cuerpo expresa a través de la clínica y de los fenotipos humorales cuáles son los mejores horarios para recibir los nutrientes. La interpretación de cómo y cuándo implementarlos en cada caso es tarea del nutricionista y campo de estudio para la nutrición.
De todo lo expuesto surge la urgencia de una unificación de criterios primero y de discursos después para una efectiva prevención de las enfermedades de la transición nutricional.
Nuestros pacientes dejarán de ver a nuestras prescripciones en esta materia como una especie de condena cuando hayamos conseguido manejar su necesidad alimentaria y beneficios que superen a los inconvenientes.
En la medida que la gratificación y algunas banalidades sigan constituidas como el principal mecanismo de consumo de alimentos nuestra prescripción corre el riesgo de ser considerada una restricción impracticable y riesgosa. El cambio de reglas de juego y de discursos podría evitarlo.
Hasta que esto suceda recordar y hacer recordar a la hora de comer que el placer es enemigo de la felicidad.
(1) Los sujetos obesos pueden perder peso tras seguir una dieta reducida que puede variar ampliamente en su composición de macronutrientes.
(2) La restricción calórica, más que la composición en macronutrientes es, sin embargo, el factor clave para la pérdida de peso.